【内容提要】

　　除了疑难杂症外，对患者选择在哪就医的首要因素就是如何能花最少的钱治好病，而有些医院的医生在检查完患者病情后通过低报价格的方式诱导患者就医，但患者的实际花费比其医疗价格说明、比其他诚信的医院医疗花费多出很多，由于医生的价格说明属于要约邀请，而且患者通常没有证据证明医生有要药邀请欺诈行为，通常患者无法主张医院构成欺诈行为。然而，在司法实践中，当患者偷录医院医生的整个医疗服务合同订立和履行过程，该证据能否作为有效的证据证明医生实施了要约欺诈，又在满足什么条件下，该要约欺诈转化为要约的欺诈，进而主张医院构成欺诈行为。

　　【关键字】医疗服务合同　　偷录证据　 欺诈

　　李明患病在网上查询治疗医院信息，点击自称权威的黄龙医院，在网络对话中得知检查费不到二百元后，李明预定下午就诊。李明到医院后由张刚医师接诊，张医师要求李明去做检查并开具相应的检查单，但检查费近三百元。李明心想到哪都有检查，检查费应该大致相同，遂交费进行了检查，但由此让他想到用其录音性能好的手机将整个就诊过程中医师的话录下了。医师在拿到检验单后，陈述了病情的严重性并建议李明及时的医治。李明随即问到该病医治好需要花费多少钱和多少时间？张医师答道：“需要一周左右时间；花费两千左右，不会超过三千。”李明觉得自己可以承受这个医疗价格，所以答应请他治疗，并询问今天的治疗费用。医师答道：“手术500元，还要一百多元的输液费”。但李明却交了800元的费用，做完手术后，张医师问李明今天是否还有钱做治疗，李明疑惑的答道：“800元里难道不包括治疗费？”张医师说：“手术费500元，材料费300元，不含治疗费的。”李明表示自己只有不到100元了，早知道今天就不做手术了，医师随即开出60元的输液单，李明交费输液后到医师处检查后回家了。第二天，医师检查伤口后说：“比我预计的要好多了，今天做下治疗。”李明问医师治疗需要多少钱，医师说300左右，结果交费为400多元。以后六天，李明都会问医师伤口如何，而医师也会答道：“比我预计的要好的多，”可是每天花费医师所说总比实际交费少一百多元。手术后第八天，花费200元检查后，医师建议再做两天治疗，然后才开400多元的药就行了，第八天和第九天的治疗花费均为260元，但是所开药费为860元。李明治病所花费用实为5645元，李明到公立医院去咨询后，得知其病情如果在公立医院治疗将少花2000多元，遂向法院起诉主张黄龙医院构成医疗服务合同欺诈，要求黄龙医院按照与其等级相同公立医院的收费返还多收的费用，并提交偷录的音频资料和医疗费用发票。被告主张偷录证据无效，并且自己不存在欺诈行为。（本案名称均为化名）

　　【评析】

　　是否支持原告的诉讼请求，需要对以下三个问题进行分析和认定：一、原告和被告的纠纷是否属于医疗服务合同纠纷；二、未经对方同意，原告偷录的音频资料能否作为有效的证据；三、被告的医师对原告关心的医疗费用说明是否应当纳入医疗合同中。

　　一、纠纷性质的认定

　　原告和被告之间争议的焦点在于被告的医师是否存在价格欺诈行为。根据《合同法》第十二条的规定，价格是合同的基本内容；根据《消费者权益保护法》第8条的规定，消费者对接受医治的价格具有知情权，因此，被告既可能构成合同欺诈行为，又可能构成侵犯知情权行为；双方的纠纷既可能是医疗服务合同纠纷，又可能是侵害患者知情同意权责任纠纷。医疗服务合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。而侵害患者知情同意权责任是指医疗机构的医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施等情况而未予说明，医疗机构应当对患者由此造成的损害承担赔偿责任。【1】本案中，被告的医师向原告说明的医疗费用与原告实际支出的医疗费用相差过大，视为医务人员未向患者说明医疗费用，虽然原告支付了5645元医疗费用，但被告治好了原告的病患，没有造成多支付医疗费以外的损害，因此，将此案定性为医疗服务合同纠纷比定性为侵害患者知情同意权责任更准确和合理。

　　二、证据效力的认定

　　能够反映被告的医务人员具有欺诈故意的证据只有原告未告知被告医生而进行全程录音的音频资料，作为证明根据的材料无论是否具有合法性，都可以成为证据，但是每一件证据能否在具体的司法和执法活动中被采纳，还要看其是否具备合法性。【2】根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条（即，以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据）规定，该证据能否作为认定案件事实的依据。笔者认为：该证据不仅能够作为认定案件事实的依据，而且足以证明被告的医务人员具有欺诈的故意。

　　（一）看病难、看病贵严重伤害了国民对“医者父母心”的认同、信任和称赞，医疗信息天然存在的不对称并不必然导致国民对医疗机构及医务人员给予差评，信息传递主体的诚信度、信息传递手段的创新性和信息传递内容的平实化完全可以在最大程度上实现患者对医者的理解和信任。正是医疗单位不诚实的行为和声誉才使原告产生了私自将整个就医过程录制下来的想法和做法，如果医疗机构不存在不诚实的言行那么既不会对医疗机构产生任何损害，又能够改变医疗机构在患者心中的形象促使患者对医疗机构的理解、信任和称赞。

　　（二）什么是病人？凡是进入医院看病的人都被医生认定为在身体上或者精神上存在病患的人，这是从医学原理上对病人的一种客观判断。如果要求患者告知医生将要对整个就医过程进行录音，会遭致医生从意识形态上对患者贴上“病人”的主观标签，从而对患者正常人格和精神上予以病态判定，进而使医生产生对患者言语上的讥讽、态度上的冷漠和思想上的隔阂，不仅致使患者处于不利的就医境地，而且变相的加剧看病难或者看病贵的不良现象。

　　（三）原告固定证据的方法没有违犯法律的禁止性规定或侵害了他人的合法权益。裁判过程中所追求的事实真实是一种法律上的真实，而这种真实是以证据证明为支撑的，裁判正义是一种证据正义。就证据的收集方法而言，所有人必须遵守的收集方法所反映的是一种形式的证据正义，而基于某些特定事由而允许某类人采取特定的证据收集方法体现出一种实质的证据正义。在就医过程中，可能存在医生为了宣扬自己的医疗成就而向患者告知其医治过的病人情况，这时偷录的证据可能会侵犯其他患者的隐私，但这并不表明该证据不能使用，因为侵犯其他患者隐私的侵权主体是医生。根据医患之间严重的信息不对称现状，为了有效的满足最广大人民群众的医疗需求，司法裁判人员应当秉持实在证据正义的理念，同时，实质证据正义的要求只能允许患者私自录制视听资料而不能允许医生私自录制视听资料，如果视听资料中涉及其他人隐私时法院可以不公开审理案件。

　　三、欺诈行为的认定

　　合同订立，是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程，是动态行为和静态协议的统一体。【3】本案中，原告同医生的就医接触和治疗洽商为动态行为阶段；医生按照患者病情开具医药单的行为属于要约，患者按照医药单交费的行为属于承诺，医疗合同由此成立。从表面上看，医疗机构按照其规定的价格收取原告的医疗费用，并不存在欺诈的行为。但是，影响原告是否选择在黄龙医院进行诊治的关键性因素在于被告医生在原告按其要求进行检查后作出的医疗费不超过三千的价格说明。从性质上看，被告医生所作的医疗费用不超过三千的价格说明属于要约邀请，从被告医生以后对原告诊治的过程来看，被告医生构成了要约邀请欺诈。通常而言，要约邀请的虚假内容被要约所否定，被要约所阻断不能进入合同，因此，要约邀请的欺诈不能构成合同欺诈。【4】

　　就本案而言，情况有所不同，原告已经按照被告医生的要求进行了检查，在得出科学客观的检查单后，被告医生应当根据医疗经验、医疗水平和医疗设备对原告影响是否选择在此进行诊治的关键性因素（即医疗总费用，这通常是患者选择医疗机构的关键性乃至唯一性因素）进行大致准确地判断和说明，同时，原告每次就诊前均询问过被告医生病情如何，而被告医生一直说“比我预计的要好的多”，这完全可以证明被告医生在能够完全控制原告病情的前提下故意没有进行履行其医疗费用说明义务，从而使原告陷入错误认识并选择在此诊治，进而遭致医疗费用比公立医院多花费2000元的损失。医生和患者订立的医疗服务合同为格式合同，此案中原告整个医治过程完全在被告医生准确得知原告病情后如何进行医治的控制之中，对于被告医生而言，其要约行为（治疗方案）并没有否定要约邀请中预定的医疗方案，同时按照不利于格式合同提供人的解释规则，医生关于原告医疗费不超过3000元的价格说明已经自动进入被告所提供的格式合同之中，因此，要约邀请中的欺诈就足以转化为要约的欺诈，原告被欺诈签订了医疗服务合同，从而又转化为合同欺诈，原告有权主张被告构成医疗服务合同欺诈，从有利于医疗机构进行合理竞争和制裁医疗机构的不诚信行为出发，应当支持原告要求被告按同等医疗水平的公立医院进行收费的诉讼请求，判令其返还多收的医疗费用。

　　【结语】

　　法治的建立就主要不是当权者或决策者如何下决心的问题，而是一个社会自身的重塑和整合的过程，一个系统的制度、机构和环境的形成。【5】面对我国令人堪忧的医疗环境，国家通过相关法律法规和行政举措进行相应的规制，但仍然不能够满足广大患者的就医需求。患者出于维护自身合法权益而私自录制整个医疗过程的行为，既表现出患者对现行医疗规范规制不了医疗实践有了清醒认识，又以为权利而斗争的无奈之举促使医疗机构诚信经营。法官在裁判中应当将私自录制的视听资料作为有效证据，再根据医疗服务合同的性质，判定医院的要约欺诈行为转化为要约欺诈，进而构成医疗服务合同欺诈，从而有效的遏制医生故意不履行影响原告订立医疗服务合同的医疗费说明义务或者被告医生故意开具了与原告病情不相关的医疗项目。相应医疗规范的制定和实施、患者维权行为的发起和推广、法院证据认定的公平和合理将从多个维度上营造能够满足人民需求的医疗环境，从而促进我国法治社会的建立。

　　注释

【1】奚晓明主编：《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用》，人民法院出版社2011年修订一版，第194页、第507页。

【2】何家弘、刘品新著：《证据法学》，法律出版社2011年第四版，第118-119页。

【3】崔建远主编：《合同法》，法律出版社2011年第五版，第40页。

【4】隋彭生著：《合同法要义》，中国政法大学出版社2003年版，第53页。

【5】苏力著：《送法下乡——中国基层司法制度研究》，北京大学出版社2011年修订版，第143页。


　　（作者单位：广西壮族自治区融安县人民法院）
最高人民法院


全国高级人民法院院长座谈会纪要

1989年5月11日，最高人民法院

1989年5月8日至11日，最高人民法院在北京召开了全国高级人民法院院长关于刑事审判工作的座谈会。林准副院长主持了会议。任建新院长在会上讲了话，传达了中央领导同志关于打击刑事犯罪的重要指示。会议回顾和检查了前一阶段刑事审判工作的情况，分析了当前社会治安形势；交流了经验；研究了进一步加强刑事审判工作，继续依法严厉打击严重刑事犯罪活动的问题。大家认为。这次会议是及时的，必要的。开得是好的。现将会议讨论的问题纪要如下：
一
今年1月全国政法工作座谈会后，各高级人民法院及时传达贯彻了会议精神，统一了思想认识，部署了工作。各地法院在党委的统一领导下，积极参加了打击抢劫、重大盗窃、拐卖人口、走私、贩毒等犯罪活动的专项斗争，严厉打击了一批严重危害社会治安和严重破坏经济的犯罪分子。由于重大刑事案件增多，第一季度判处的死刑、死缓、无期徒刑的罪犯比去年同期增长16．94％，判处10年以上有期徒刑的增长9．80％，判处5年以上10年以下有期徒刑的增长24．08％。各级人民法院认真贯彻了中共中央（1989）1号文件批转的《全国政法工作座谈会纪要》精神，坚决执行了对严重刑事犯罪分子依法从重从快惩处的方针。从总体上看，打击是有力的，案件的处理也是及时的。但在检查中也发现，有些地区有极少数案件判得轻了，也有的判重了，还有少数案件处理得不够及时。这应当引起我们的重视。
二
会议认为，当前社会治安形势确实相当严峻。一些大中城市、沿海开放地区、水陆交通沿线犯罪活动猖獗，犯罪分子成帮结伙，流窜作案；在火车、公共汽车、轮船上洗劫杀伤旅客的恶性案件屡有发生；重大盗窃、抢劫、故意杀人的恶性案件明显增长；拐卖妇女儿童的犯罪活动日趋严重；聚众赌博、卖淫嫖娼、贩卖毒品等社会丑恶现象继续蔓延；近一个时期，突发事件明显增多，不法分子乘机进行打砸抢烧的犯罪活动，对政治安定和社会治安危害极大。今年第一季度全国法院受理的一审刑事案件比去年同期上升14．75％，其中重大盗窃案件上升78．70％，抢劫案件上升59．98％，故意杀人案件上升13．05％，有的地区上升的幅度更大。根据现实发案上升情况和诱发犯罪的不安定因素的大量存在，预计今后一定时期内，人民法院受理的刑事案件，特别是重大刑事案件将有可能继续上升。人民法院同刑事犯罪作斗争的任务将更为艰巨、更为复杂。
会议要求，各级人民法院领导和全体工作人员对当前社会治安状况和今后的发展趋势应有清醒的认识，增强敌我观念和忧患意识，丝毫也不能麻痹、松劲。搞四化，搞改革开放，关键是稳定。压倒一切的是稳定。四个坚持不能丢，没有四个坚持，中国就乱了。我们打击刑事犯罪的决心要再大一些，行动再快一些，声势再猛一些，把严重刑事犯罪活动的嚣张气焰打下去。
三
会议强调，为了稳定治安大局，力争实现治安状况好于去年的目标，全国法院要充分发挥人民民主专政的职能作用，坚定不移地贯彻依法从重从快的方针，严厉打击严重危害治安的犯罪分子，更好地为治理整顿和深化改革服务。各级人民法院要在党委的统一领导下，与检察、公安等有关部门密切配合，针对当地社会治安中的突出问题，通过审判活动，积极适时地开展有声威的专项斗争，进行集中打击和集中整顿。对重点打击对象一定要依法从重从快惩处；对在当地危害大的那些杀人、抢劫、重大盗窃、拐卖人口、贩毒等严重犯罪分子，以及犯罪集团的首要分子、主犯、惯犯、累犯和流窜犯一定要狠狠打击；要积极参加全国范围内集中打击流窜犯的统一行动；铁路法院和地方法院还要依法严惩在列车、公共汽车、轮船上抢劫杀害旅客的严重犯罪分子，以保障旅客的生命财产安全和交通运输秩序。大中城市、交通干线和沿海开放地区的社会治安关系全局，这些地方的人民法院要把刑事审判工作抓得很紧很紧。
当前，经济领域内的犯罪活动也很猖獗。反对贪污、受贿关系到为政清廉，投机倒把、走私等犯罪对社会经济秩序危害很大。各级法院要根据刑法和全国人大常委会关于惩治贪污罪、受贿罪和走私罪的补充规定，以及最高人民法院、最高人民检察院《关于当前处理企业事业单位、机关、团体投机倒把犯罪案件的规定》，继续依法严惩严重经济犯罪活动。
四
会议指出，各级人民法院要加强对刑事审判工作的领导，组织好力量，主要领导要亲自动手。要继续抓好大案要案的审判，对有的案件要提前介入了解案情，一旦起诉到法院就及时审理，适时审判。要坚持实事求是，依法办案，一定要把工作做细，注重一个“准”字。对依法应当判处死刑的要坚决判处死刑，对依法应当判处重刑的要坚决判处重刑；对有法定从轻、减轻或者免除处罚情节的，可以从轻、减轻或者免除处罚。要进一步搞好公开审判；对一些重大、典型案件，要开好规模不等的公开宣判大会；通过多种形式扩大宣传，以利于对群众进行法制教育，震慑犯罪分子，保持严打的声威。
五
会议要求，上级人民法院要加强对下级人民法院刑事审判工作的监督和业务指导。检查下级人民法院办案的质量，要形成制度。应注重检查那些严重危害社会治安的案件和多发案件，以及迅速增长的案件。发现问题应及时提出改进意见。努力提高办案质量，自觉接受人民代表大会及其常务委员会的监督，接受广大人民群众和社会舆论的监督。下级人民法院审理重大、疑难案件遇有困难时，要及时报告上级法院，上级法院要及时给予答复和指导。各级法院要加强调查研究，掌握情况，发现问题，及时提出解决的办法和意见。办案力量、办案经费和物资装备有困难的，要及时提请党委和政府有关部门予以解决。
社会治安是社会矛盾的综合反映，各级人民法院在严厉打击严重刑事犯罪的同时，要积极参加对社会治安的综合治理。